疾病名稱:天花

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資料來源:衛生署疾病管制局

ㄧ、認識疾病
(一)疾病確認(Disease identification)
為一種由天花病毒(variola virus)所引起之急性傳染病,可以對人類造成不同程度的危害,其致死率自1%至30%不等,死亡情形常發生在發病後1或2週內,且無有效之治療方法。此一疾病最早於第4世紀發現於中國及印度,16世紀時曾肆虐全球造成350多萬人死亡,於1970年以前,全球每年感染人數超過1500萬人以上,其中至少200萬人死亡。因此,世界衛生組織(WHO)曾計畫全球能根除天花,於全球衛生防疫人員的努力之下,歷經14年的時間,於1980 年正式宣佈天花病毒自地球上完全根除,且不會再自然發生,並建議世界上所有國家停止牛痘疫苗的接種。天花病毒根除計劃的成功源於:策略性的疾病監測調查系統、確實隔離任何可能的個案以及痘苗接種三大策略,而天花病毒亦成為第一個由人類從自然界根除之病毒。由於全世界天花已於 1980 年根除,故我國未將其列入法定傳染病項目。然而為配合國際衛生條例(IHR)修法,行政院衛生署業於2006年2月9日公告(署授疾字第0950000053號)為指定傳染病,並比照第一類法定傳染病之規定辦理,其報告期限及防治措施將依「傳染病防治法」之相關規定辦理。如醫師發現疑似病例時,可透過疾病管制局之「傳染病個案通報管理系統」通報,並填寫傳染病個案報告單或逕行至網路版傳染病個案通報管理系統,通報至所轄地方衛生主管機關及該局。

(二)致病原(Infectious agent)
天花病毒在分類上屬於痘病毒科(Poxviridae)之正痘病毒群(Orthopoxvirus)中的一種,其中可感染人類的包括 variola、vaccinia、monkeypox、cowpox 等四種病毒。痘病毒在病毒中算是體型最大的病毒,具封套,呈卵圓形或呈磚形,其外層為成管狀構造的脂蛋白膜,包圍著2個功能不清楚的側體,以及啞鈴型的核酸,核酸是由雙股DNA所組成。天花病毒依其所引起病情之嚴重程度可分為2種疾病類別,一種為造成疾病較嚴重之 variola major ,另一種產生比較溫和疾病的 variola minor。Variola minor 是為比較輕微的臨床症狀和比較小的皮疹而命名,感染後造成未接受疫苗接種之患者死亡率約為1%。;而variola major 可能造成扁平型和出血型的天花,其致死率很高,可導致曾接受和未接受預防接種患者之死亡率各約3% 和 30%的。而人類感染variola major所造成之臨床表現,主要可分為四種類型:
(一)典型天花(Ordinary type):皮疹出現前有發燒、頭痛、背痛、發冷及嘔吐等症狀,硬又深的水泡或膿疱出現在全身,尤其是臉部和手腳。

(二)緩和型天花(Modified type):似典型的天花但較輕微,也會有頭痛等前驅症狀,發疹期較短,疹子表淺,數量少,通常不會發燒。較常出現於曾接種疫苗的人。

(三)扁平型天花(Flat type):臨床上皮膚病灶,例如紅疹、丘疹、水泡或膿疱之進程緩慢,經融合在一起呈扁平狀,並容易造成嚴重的病毒血症。此種類型很少發生,多發生在幼兒,大多與病人的免疫功能有關,其死亡率高達90%。

(四)出血性天花(Hemorrhagic type):由於大量病毒在脾臟及骨髓中繁殖,皮膚呈現紫斑,皮膚疱疹及黏膜明顯出血,往往在出疹第5至6天尚未確定診斷就已死亡,好發在成人,尤其是孕婦,與免疫功能異常有關,其死亡率達90∼100%。

(三)流行病學(Epidemiology)
(一)1977年世界上最後一名自然感染之天花病例發生於索馬利亞,但在1978 年的夏天,英國柏明翰大學有兩位醫療人員於檢驗室操作天花病毒時,因一時疏忽而感染得病。世界衛生組織於1980年正式宣佈天花自地球上根除,並全面停止施打牛痘疫苗。美國自1980年代早期已全面停止民間的預防接種,而美國軍隊則自1989年始全面停止牛痘疫苗之接種,故目前大多數之美國民眾對天花並無免疫力。原世界上僅有美國喬治亞州亞特蘭大的美國疾病控制和預防中心與俄羅斯新西伯利亞地區科索夫的國家病毒和生物技術中心兩處儲存供研究用之天花病毒,而在 1996 年,世界衛生組織主管部建議於 1999年6月30日前銷毀所有貯存的天花病毒。但前蘇聯瓦解後,莫斯科的病毒儲存中心之病毒株有疑似外流之情況,並可能流入恐怖份子手中,因此世界各國紛紛準備天花疫苗備用。

(二)台灣病例概況
臺灣在根除天花的努力上,亦有相當卓越的成績。光復初期,天花曾一度流行相當嚴重,因此,臺灣地區曾於1956年修訂「臺灣省種痘規則」,規定人民自出生至20歲內,應施行種痘,並自1956年起進行全國民眾之種痘。基於大量的醫師與衛生防疫人員自願投入防疫工作的熱情,再加上研究人員成功地研發品質精良的痘苗,相互支援協助及通力的合作下,自1955年起,臺灣就未曾再有天花病例發生。臺灣地區自1979年起即停止牛痘接種,故1979年以後出生之臺灣民眾均為未接種族群。

(四)傳染窩(Reservoir)
人是唯一宿主。

(五)傳染方式(Mode of transmission)
與天花病人之間直接接觸,或經由吸入天花病毒而傳染。天花病人之唾液、血液、組織液、水泡液、脫落的皮屑、結痂、排泄物及天花病人使用過沾有天花病毒的物品等,都具傳染力。

(六)潛伏期(Incubation period)
天花的潛伏期由7至19天不等,平均是13天。

(七)可傳染期(Period of communicability)
天花為一種感染力極強之病毒,在感染後的8至14天,那些膿泡形成結痂後,而痊癒時形成退色的疤。 雖然在咽喉、結膜、和小便中所含天花病毒的量會隨時間之增加而遞減,但是病毒在痊癒結疤過程中至結疤完全脫落前仍具有傳染力。

(八)感染性及抵抗力(Susceptibility and resistance)
各年齡層均會感染,唯感染後4天內施打牛痘疫苗仍可減輕嚴重度或甚至可預防疾病的發生。

(九)病例定義(Case definition)
(一)臨床描述:
人類感染variola major後,發病時會出現發燒、劇烈背痛和疲倦,接著有發疹、頭痛、腹痛、嘔吐等症狀出現。發疹的最早表現是在口腔與咽喉形成潰瘍,病人唾液中有大量的病毒,約有15%病人可能會導致精神錯亂。大約 10%色較淡的病人在這個期間先顯現紅斑性的皮疹。約2至4天之後,黏膜疹與一些皮疹同時出現在臉部、手和前臂。在四肢比較遠端的部位產生皮疹之後,約在 24 小時內便傳佈到軀幹部位。皮膚病灶由丘疹(第2∼3病日)漸漸形成水泡(第3∼5病日)、膿疱(第6∼7病日),然後結痂(第7∼10病日),到痂皮脫落乾淨需發病後3週(21∼28日)。四肢遠端和臉上分布比較多,在皮疹之演變很有規律且整齊,且呈現離心性的分布為其重要的診斷特徵,可與水痘做鑑別診斷。另外結痂痊癒後形成褪色的疤也是天花的重要特徵。

(二)病例定義與分類:
1、爆發流行前:
通報病例定義:突然發燒 38.3℃(101°F)以上,接著依序出現不同型態及進展一致之皮膚病灶,如紅疹、丘疹、水泡或膿疱,且無其他明顯病因,並須特別與水痘做鑑別診斷。

2.爆發流行時:於發現第一例天花病例後之病例分類
(1)疑似病例:發燒1∼4天後出現皮疹,且演進的發展性皮疹。
(2)可能病例:
A.符合臨床通報定義(突然發燒 38.3℃(101°F)以上,接著依序出現不同型態及進展一致之皮膚病灶,如紅疹、丘疹、水泡或膿疱,且無其他明顯病因,並須特別與水痘做鑑別診斷);或
B.患者並未出現符合臨床通報定義之症狀,但臨床醫師高度懷疑是天花,且患者與天花確定病例具有流行病學上相關性。

(3)確定病例:
A.疑似病例經實驗室檢驗確認,或
B.病例符合臨床通報定義且與天花確定病例具有流行病學上相關性。

(4)實驗室診斷標準:實驗室診斷則須有詳細的病史,並經由以下一種或一種以上實驗室方法確認:
A.病毒分離:自水泡液、膿疱液、瘡痂或組織等臨床檢體,分離出病毒。
B.DNA鑑別:水泡液、膿疱液、瘡痂或組織之DNA萃取,以PCR方法進行複製、量化可供鑑別之DNA片段,以天花病毒特異之DNA序列進行比對鑑別。

(十)檢體採檢送驗事項(Specimens taking and transportation)
(一)採檢人員要求
只有最近(3年內)成功接種過疫苗之醫事或經訓練之工作人員才可進行疑似個案之檢體採集。如必須由未接種疫苗之人員進行檢體採集,應於完成採檢工作後,儘速接種痘苗。

(二)採檢人員個人防護裝備
已接種過疫苗之工作人員採檢前,應穿戴雙層手套、隔離衣或連身防護衣、鞋套。如預期採檢過程中可能會發生病人飛沫傳染之情況,則應另配帶口罩、眼部防護罩及面罩。未接種疫苗之工作人員採檢前,則應穿戴雙層手套、隔離衣或連身防護衣、鞋套、N95口罩、眼部防護罩及面罩。

(三)檢體採檢用品清單
1、可拋式手術刀(10號刀片)或無菌26號針頭。
2、1.5∼2.0 mL無菌螺旋蓋塑膠小瓶(含O-ring)。
3、無菌26號針頭。
4、無菌棉花棒。
5、乾淨玻片。
6、單片塑膠玻片夾。
7、玻片盒。
8、真空採血器。
9、10 mL 紅頭或迷彩紅頭真空採血管。
10、石蠟紙(parafilm)。

(四)檢體採集步驟
1、穿戴個人防護裝備

2、水泡或膿疱檢體之採集
(1)以可拋式手術刀(或無菌26號針頭)打開、移出水泡或膿疱之頂部。
(2)將該部位之皮膚檢體放入一管1.5∼2.0 mL無菌螺旋蓋塑膠小瓶置乾,依「(五)檢體標示」標示塑膠小瓶。
(3)以棉花棒刮取水泡或膿疱底部。
(4)將水泡液或膿疱液輕輕點在玻片上數次。
(5)讓水泡液或膿疱液風乾10分鐘,但不使其暈開或抹開。
(6)依「(五)檢體標示」標示玻片。
(7)將風乾後之玻片置入玻片夾中。
(8)將玻片夾置於玻片盒,以石蠟紙密封。

3、瘡痂檢體之採集
(1)以26號針挑開瘡痂(至少4片)
(2)各取2片瘡痂置於兩管1.5∼2.0 mL無菌螺旋蓋塑膠小瓶中,依「(五)檢體標示」標示塑膠小瓶。

4、血液檢體之採集
以真空採血器抽取10 mL血液至紅頭、迷彩紅頭或黃頭玻璃真空採血管中,依「(五)檢體標示」標示採血管。

5、上述檢體採集各採取3份檢體。

(五)檢體標示
1、病人姓名。
2、採樣日期時間。
3、檢體來源(水泡、膿疱或瘡痂)。
4、身分證字號或出生年月日(檢體參照用)。
5、檢體採集人員姓名。

(六)檢體包裝
1、將採檢之塑膠小瓶、採血管及玻片盒,置於感染性物質專用筒,再放疾病管制局防疫檢體專用運送箱內。
2、放入冰寶、溫度計、檢體送驗單。
3、防疫檢體專用運送箱標示寄送單位及地址、聯絡人及電話、運送單位及地址、檢體名稱、內容數量,再以彈性綁帶固定。

(七)檢體運送
4℃冷藏運送至疾病管制局研究檢驗中心檢體單一窗口。

(八)注意事項
1、檢體採集完成後,所有採檢人員穿著衣物(含隔離衣或連身防護衣、口罩、手套等)及器材(含採血器、棉花球等)均須置於紅色感染性廢棄物專用袋中,高溫高壓滅菌或焚燒後,方可丟棄。針頭應棄置於處理尖銳物之專用容器內。
2、可重覆使用的器具,經高溫高壓滅菌或適當消毒處理後,才可再次使用。

(十一)防疫措施(Methods of control)
(一)衛生教育宣導
1、教育民眾認識天花之傳染方式及預防接種、檢疫與隔離等預防方法。
2、避免接觸患者或接觸者之口鼻分泌物。
3、保持良好的個人衛生習慣。
4、作息正常,提升自身免疫力。
5、如有出現發燒、皮疹、水泡或膿疱等症狀,請儘速就醫。

(二)疫情調查
如發現任何疑似病例,應於24小時內完成通報,並立即進行疫情調查,並填寫「天花病例調查表」。

(三)預防接種措施
1、接種政策:經行政院衛生署預防接種諮詢委員會決議國內之天花疫苗接種政策如下:
(1)爆發流行前(Prerelease vaccination)
考量目前有限的疫苗儲備量、疫苗之副作用及倘若暴露天花病毒4天內仍可接種牛痘疫苗,以預防感染天花或減輕天花之症狀等因素,建議不宜全面接種。在尚未發生天花病毒恐怖攻擊事件或爆發流行之前,應先行儲備「天花緊急疫情因應」工作小組成員,其成員包括:疫情調查人員、公共衛生防治人員、緊急醫護及救護工作者、檢驗工作者、實驗室工作者及有高度可能性會接觸到天花病毒之醫院工作人員等。

(2)爆發疫情後(Post-release vaccination)
當國內出現天花確定案例或天花病毒被散佈後,以當時可供應之牛痘疫苗量,依流行與隔離範圍及下列優先順序進行接種:
A.第一優先接種對象:高危險性族群,如下列:
(1)與天花個案發燒後,有3公尺以內的面對面親密接觸(包括家庭內、工作地方、住處周圍的接觸)。
(2)暴露於生物戰天花病毒的第一次散佈者(若病毒的散佈已被證實,而接種牛痘疫苗仍然有效時。)
(3)參與直接醫療照護,公共衛生評估工作,負責確定或疑似天花個案之運送工作者。
(4)參與疑似或確定天花個案之臨床檢體收集、檢體處理之實驗室工作者。
(5)有高度可能性會暴露於感染物的人,如醫院之太平間工作人員、廢棄物處理者及消毒者。
(6)參與天花個案接觸者追蹤及執行接種工作者,或檢疫/隔離工作人員,或執法人員,或須面談疑似天花個案之警政執法人員。
(7)被允許進出確定或疑似天花流行區或隔離地區等場所的人員(盡量最少數之人員進出)。
(8)流行區其他「天花緊急疫情因應」工作小組成員。
B.第二建議接種對象:各地因應疫情而新增之天花緊急疫情因應人員。
C.第三建議接種對象:
(1)1979年後出生未接種牛痘疫苗之族群。
(2)孕婦或有免疫障礙者原則上並不建議接種疫苗,但倘確定有感染到天花的可能性很高,基於未接種疫苗的危險性會大於接種疫苗,故可建議接種。
D.第四建議接種對象:全面接種。

2. 牛痘疫苗:
我國目前儲備之牛痘疫苗為「凍結乾燥痘苗」,係將痘病毒(Vaccinia virus,英國Lister株)接種於綿羊表皮所得之高力價痘漿,經精製並真空凍結乾燥而成之微黃色或灰白色粉團,復原後為灰白色之混濁懸浮液並含0.4w/v%以下之石炭酸為保藏劑。本品經過嚴密之試驗,確知其效價及安全性均符合中華藥典之規定,並經國家檢定合格,為天花之免疫製劑。
(1) 適用年齡:為避免接種後腦炎,全身性痘疤等副作用,一歲以上為佳。疫苗之用法、接種技術、接種禁忌、接種後之可能反應及疫苗之冷運冷藏等事項,請參照疾病管制局出版之天花痘苗接種手冊。

(四)檢疫隔離措施
天花主要是經由飛沫傳染,且其潛伏期為7∼19天,因此與天花病例密切接觸者或暴露者,即使無發燒等症狀者,仍屬高危險群,皆須接種牛痘疫苗,並實施自主健康管理或居家隔離至少14天;針對無法接種疫苗者,則應實施自主健康管理或居家隔離至少20天。由公共衛生人員每日進行探訪或電話訪視,一旦發病,立刻送醫治療,以避免天花再傳染給他人。因接觸或暴露程度之不同,其隔離措施如下:
1、已知或疑似受感染者:如為個案須後送至「感染症防治醫療網」之感染症防治醫院實施隔離治療,但如發現有群聚感染現象則應就地隔離治療。

2、發燒(連續2次疱 38℃)但未出疹之接觸者:自主健康管理期間有發燒未出診者,由衛生單位協助聯繫119送至感染症防治醫院診斷。發燒後始接種牛痘疫苗者,於接種後須於獨立空調之隔離病房隔離觀察至少14天。5天內,如出現天花症狀(如出疹),須轉送感染症防治醫院實施隔離治療。發燒前已接種疫苗者如發燒原因係疫苗或非天花因素引起,則可以返家實施居家隔離及發燒的監視作業。

3、無症狀接觸者:接種牛痘疫苗後,返家實施自主健康管理,每日測量體溫2次,連續20天,衛生局派遣公共衛生人員每日進行探訪或電話訪視,如有發燒或出現皮疹,則依前述兩項方式處理。

4、接觸者之定義
(1)與病人同屋居住的家人及在無足夠防護裝備下曾照顧個案之人員(含家屬、看護及陪病人員)。
(2)醫院及診所在無足夠防護裝備下曾照顧個案之醫護人員。
(3)在醫院或診所有病例聚集或院內病例的可能傳染期間進入危險動線範圍之內者。
(4)與病例同一辦公室之同事(病患固定工作位置之半徑2公尺區域內之同事)。
(5)學校內與病例同一教室上課之同班同學。
(6)與病例同一班機並且坐在前後各3排乘客及該班機服務此區域之空服員。
(7)同一長途客運車(車程3小時以上)之病例前後3排乘客及駕駛;長程火車之病例同一車箱前後3排之旅客。
(8)同一百貨公司及賣場之同事(工作位置半徑2公尺區域內之同事)。
(9)發生實驗室感染者之同一實驗室工作人員。
(10)前述各點未能涵蓋之對象及場合,則應依據衛生機關疫調資料評估後決定。
(11)前述人員如經疫情調查確認已採取適當之防護措施者,則不列入。

(五)病人及接觸者周遭環境與物品之消毒
1、消毒劑
由於天花病毒對環境的抗力低,暴露於空氣中1-2天即失去感染效力,故無須將建築物特別消毒。但病患接觸或使用過之物品則需經特殊消毒處理。下列表中之消毒劑對天花病毒可達到去活性化的作用,故環境表面清潔可先以中性清潔劑清潔乾淨後,再選用下列之消毒劑進行消毒工作(表一)。

2、稀釋與配製:
配製及稀釋漂白水溶液時應考慮所使用漂白水之有效氯濃度及需要水量。漂白水(次氯酸鈉)溶液之配製,可以下式計算(表二):

3、消毒者之個人防護
(1)適當的呼吸防護口罩,如N95口罩
(2)護目鏡(或面罩)
(3)手套(乳膠檢驗手套或橡膠手套)
(4)拋棄式腳套或重覆使用之膠鞋(雨鞋)
(5)隔離衣、連身工作服或連身防護衣。

4、可回收性防護用具之消毒(表三

(六)死亡病例之解剖
屍體解剖時,要注意預防天花病毒的散播。屍體解剖須於負壓隔離環境中執行,參與解剖工作的人員皆需接受施打牛痘疫苗者始得進行;相關人員必須穿著拋棄式防護衣、手套、頭套、靴子、P3級口罩及面罩,以預防解剖時粘膜組織的飛濺。

二、預防保健
☆防疫措施(Measures of control)

(一)預防接種
1. 對抗天花的疫苗是活病毒疫苗,是使用牛痘病毒(vaccinia virus)製作的。
2. 天花疫苗是非常有效的,甚至於在人類暴露於天花後第4天給予,仍可減輕嚴重度或甚至預防疾病的發生。天花病患應避免與未接受疫苗接種者接觸,以防止疾病的散播。
(二)檢疫隔離措施
1. 已知或疑似受感染者:如為個案可後送至感染症醫療網專責醫院實施隔離治療,但如發現有群聚感染現象則應就地隔離治療。
2. 未出疹之發燒(連續2次>=38℃)接觸者:自主健康管理期間有發燒未出診者,由衛生單位協助聯繫119送醫診斷。發燒後始接種疫苗者,接種牛痘疫苗後,於獨立空調之負壓隔離病房隔離觀察。5天內,如出現天花症狀(出疹),須轉送感染症醫療網專責醫院實施隔離治療。發燒前已接種疫苗者如發燒原因係疫苗或非天花因素引起,則可以返家實施居家隔離及發燒的監視作業。
3. 無症狀接觸者:接種牛痘疫苗後,返家實施自主健康管理,每日測量體溫2次,連續20天,衛生局派遣公共衛生人員每日進行訪視,如有發燒或出診,則依前述兩項方式處理。
(三)接觸者之定義
1. 與病人同屋居住的家人及在無足夠防護裝備下曾照顧個案之人員(含家屬、看護及陪病人員)。
2. 醫院及診所在無足夠防護裝備下曾照顧個案之醫護人員。
3. 在醫院或診所有病例聚集或院內病例的可能傳染期間進入危險動線範圍之內者。
4. 與病例同一辦公室之同事(病患固定工作位置之半徑三公尺區域內之同事)。
5. 學校內與病例同一教室上課之同班同學。
6. 與病例同一班機並且坐在前後各三排乘客及該班機服務此區域之空服員。
7. 同一長途客運車(車程1小時以上)之病例前後三排乘客及駕駛;長程火車之病例同一車箱前後三排之旅客。
8. 同一百貨公司及賣場之同事(工作位置半徑三公尺區域內之同事)。
9. 發生實驗室感染者之同一實驗室工作人員。
10. 前述各點未能涵蓋之對象及場合,則應依據衛生機關疫調資料評估後決定。
11. 前述人員如經疫情調查確認已採取適當之防護措施者,則不列入。

三、治療照護
☆防制天花之環境、物品專業消毒

(一)消毒劑
由於天花病毒對環境的抗力低,暴露於空氣中1-2天即失去感染效力,故無須將建築物特別消毒。但病患接觸或使用過之物品則需經特殊消毒處理。下列表中之消毒劑對天花病毒可達到去活性化的作用,故環境表面清潔可先以中性清潔劑清潔乾淨後,再選用下列之消毒劑進行消毒工作。
(二)稀釋與配製
配製及稀釋漂白水溶液時應考慮所使用漂白水之有效氯濃度及需要水量。漂白水(次氯酸鈉)溶液之配製,可以下式計算:
(三)消毒者之個人防護
1.適當的呼吸防護口罩,如N95口罩。
2.護目鏡(或面罩)。
3.手套(乳膠檢驗手套或橡膠手套)
4.拋棄式腳套或重覆使用之膠鞋(雨鞋)
5.隔離衣、連身工作服或連身防護衣。

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資料來源:

衛生署疾病管制局      http://www.cdc.gov.tw