疾病名稱:庫賈氏病

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資料來源:衛生署疾病管制局

ㄧ、認識疾病
(一)疾病確認(Identification)
庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jakob Disease,CJD) 是一種普利昂病 (prion disease)。所謂的普利昂病是指具傳染性的異常普利昂蛋白(prion protein,PrP),不斷地在神經細胞內複製堆積,最後導致腦部空洞化的一種病變,故又稱為海綿樣腦病(spongiform encephalopathy)。庫賈氏病可分四型:散發型(sporadic,s-CJD),佔所有病例數的80%-90%;醫源型庫賈氏病,與注射已感染的腦下垂體激素,及移植已感染的硬腦膜等醫療行為有關;另有遺傳型庫賈氏病及與「牛海綿狀腦病(Bovine Spongiform Encephalopathy,BSE)」有關的新類型庫賈氏病(variant CJD,v-CJD)。庫賈氏病為一潛伏性疾病,病患年齡由14歲至80歲以上都有可能,絕大多數病人發病年齡大於35歲(占99.0%以上)。發病為亞急性,伴隨意識不清現象,之後發展成進行性失智(dementia)症狀,並產生多種運動失調等情形。病患晚期出現肌肉抽動,及併發多種神經症狀。一般而言,常規的實驗室檢驗數據及腦脊液細胞數均正常,病患也無發燒現象。有70%的病患腦電波圖(EEG)會顯示出週期性的棘波;95%腦脊液14-3-3蛋白上升。新類型庫賈氏病病患的腦電波圖並無特異性,且其14-3-3蛋白不會上升。散發型庫賈氏病的進程相當迅速,患者通常於發病後3至12個月內死亡(統計值:中位數為4個月、平均值為7個月)。病理變化集中在中樞神經系統,約有10%的病患此與在第20對染色體上有基因突變現象,這些突變與產生異常普利昂蛋白有關;但只有1/3有庫賈氏病家族病史。另一種類似的家族性疾病稱為GSS氏症(Gerstmann-Str?ussler-Scheinker syndrome),其特徵為神經發生多處的斑塊病變;與庫賈氏病不同之處為其病程較長,且早期就會出現運動失調現象。庫賈氏病應與由其他病因(慢性感染、中毒和代謝性腦病變、腫瘤)所導致的失智症狀做一區別,特別是與阿茲海默症(Alzheimer disease)做鑑別。截至2005年底英國已報告了超過17萬例境內畜牧牛隻感染「牛海綿狀腦病」的案例。由於關心牛海綿狀腦病是否可透過食用受感染的牛肉製品而傳染給人,故學術界進行許多針對牛海綿狀腦病及庫賈氏病的大規模流行病學及實驗室相關研究。1996年這些研究提出,一種稱為「新類型庫賈氏病」(variat CJD,v-CJD)的新型庫賈氏病已在英國發生。新類型庫賈氏病與傳統型(散發型)庫賈氏病有幾個不同之處:新類型庫賈氏病好發於較為年輕的族群(平均死亡年齡為29歲,分布在15∼73歲),且其在臨床上的病程較長(新類型庫賈氏病平均14個月;傳統型庫賈氏病則為平均7個月)。新類型庫賈氏病患者的腦電波圖無週期性的棘波,但90%的個案其核磁共振造影在後視丘有高密度影像。截至2005年,共有11個國家合計報告了186個新類型庫賈氏病病例,這些國家是:英國(159)、法國(15)、愛爾蘭(3)、美國(2)、加拿大(1)、義大利(1)、葡萄牙(1)、日本(1)、荷蘭(1)、沙烏地阿拉伯(1)、西班牙(1);其中美國、加拿大、日本、義大利及愛爾蘭(其中1名病例)等國之個案,皆可能因有英國之居住史,而暴露到牛海綿狀腦病致病原。診斷所有類型的庫賈氏病是依據其臨床症狀及相關檢驗,包括腦電波圖、腦脊髓液14-3-3蛋白、神經影像。所有類型庫賈氏病的腦組織切片與新類型庫賈氏病的扁桃腺組織切片,可提供死亡前的診斷;但這是屬於侵入性的醫療行為,且確診仍需靠病例死亡後檢驗腦組織。

(二)致病因子(Infectious agent)
多數專家認為庫賈氏病乃由異常普利昂蛋白所引起實驗證實普利昂蛋白對許多種動物有感染性,包括野生及基因轉殖老鼠,以及非人類靈長類動物。

(三)發生情形(Occurrence)
散發型庫賈氏病在世界各地均有發生,每年平均死亡率介於百萬分之0.5∼1.0之間。斯洛伐克、以色列及智利等國皆曾出現家族群聚的案例。而在新類型庫賈氏病方面至2005年止,全世界累計有186件新類型庫賈氏病案例報告,幾乎所有個案皆與牛海綿狀腦病疫區有關。臺灣地區自1997年起,透過臺灣神經學學會建立通報及監測系統。截至2005年止,已確認之病例共160例(含回溯調查),臺灣地區近10年來,庫賈氏病平均年發生率約為百萬分之0.5;所有病例均已排除為新類型庫賈氏病(即與牛海綿狀腦病並無關連)。

(四)傳染方式(Mode of transmission)
傳統型或散發型庫賈氏病的傳染方式不詳;一般推測是人體自行產生異常普利昂蛋白。醫源型個案中,有170個曾接受人類腦下垂體激素治療,136個曾接受硬腦膜移植,3個因眼角膜移植,6個因外科手術而導致感染。這些個案均推定是因移殖物或手術器械遭受污染而導致感染。牛海綿狀腦病傳染給人的機制尚未清楚;但一般認為是人因食入牛海綿狀腦病牛隻產品而感染。其開始時間可能是1980年代,隨著動物飼養及屠宰方式之改變,一般相信疫情將逐漸平息。

(五)潛伏期(Incubation period)
醫源型案例的潛伏期為15個月至30年。而不同的感染方式會影響其潛伏期,中樞神經直接接觸為15個月至10年;周邊接觸(如注射人類腦下垂體激素)為4年半至30年以上。散發型及新類型案例的潛伏期尚不清楚。

(六)可傳染期(Period of communicability)
淋巴組織在潛伏期之早期就有傳染性。中樞神經系統在潛伏期後期傳染性升高,並在發病期間有高傳染性。新類型庫賈氏病患者的淋巴組織在發病期間(可能包括潛伏期)的傳染性比散發型患者的淋巴組織高。血液已證實有傳染性。

(七)感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)
人類遺傳型普利昂疾病與普利昂蛋白基因突變有關,為一種體染色體遺傳。普利昂蛋白基因的表現型影響多種動物(綿羊及鼠等)的感受性與潛伏期。普利昂蛋白基因的第129密碼子(codon 129)的基因型會影響庫賈氏病的感受性:散發型的第129密碼子,70%以上為甲硫胺酸合子(methionine homozygous)基因型;新類型者幾乎都為甲硫胺酸合子基因型;醫源型者亦以甲硫胺酸合子基因型佔多數。

(八)病例定義(Case definition)
1、臨床病例
(1)散發性(Sporadic CJD)
甲、極可能病例(probable CJD)
-進行性失智症;及
-腦電圖顯示典型的週期性棘波;
並伴隨至少以下二種症狀:
-肌躍症(myoclonus);
-視覺性或小腦性運動失調(visual or cerebellar ataxia)
-錐體路/錐體外路功能異常(pyramidal/extrapyramidal dysfunction);
-失能性不語症(akinetic mutism)
乙、可能病例(possible CJD)
-與極可能病例同,但無腦電圖資料或腦電圖未顯示典型的週期性棘波以及病程少於2年
(2)醫源型庫賈氏病
-注射腦下垂體荷爾蒙的個案出現進行性小腦症候群
-有醫療性危險因子暴露史(如硬腦膜移植)之散發性病例
(3)遺傳型庫賈氏病
-確定或極可能庫賈氏病患者且其一等親中亦有確定或極可能病例
-神經精神方面的異常且有特異性的普利昂蛋白基因突變
(4)新類型庫賈氏病(new variant form of CJD)
-顯現焦慮、憂鬱、退縮等精神方面的症狀及其他行為上的改變,並出現神經學上的異常;
-在症狀出現數週或數月內,出現進行性小腦症候群;
-健忘或其他記憶力缺損,且疾病末期出現失智症;
-疾病末期出現肌躍症或舞蹈症;
-腦電圖未顯示典型的週期性棘波

2、實驗室診斷
(1)散發型、醫源型或遺傳型性庫賈氏病
-大腦及/或小腦的皮質及/或皮質下灰質有海綿樣腦病變;及/或
-腦病變伴隨普利昂蛋白免疫反應(immunoreactivity)(此免疫反應以plaque、diffuse synaptic and patchy/perivacuolar types為主)
(2)新類型庫賈氏病 (new variant form of CJD)
-於H&E及PAS染色下,明顯可見大量的kuru-type類澱粉樣斑(kuru-type amuloid plaques)周圍有空泡;
-海綿樣病變最主要出現在基底核(basal ganglia);
-視丘的星狀膠質細胞顯著增多(astrocytosis);
-免疫細胞化學反應(immunocytochemistry)可見大量普利昂蛋白沉積物(PrP deposits),包括在大腦及小腦皮質(特別是分子層)細胞周圍可見明顯的沉積物。

3、疑似病例:進展急速且原因不明之失智症(dementia)並具有下列情形之一者
(1)具有下列運動系統障礙之一,且少於3年者
-不隨意運動(involuntary movement)
-肌躍症(myoclonus)
-錐體路徵候(pyramidal signs)
-小腦徵候(cerebellar signs)
-錐體外徵候(extrapyramidal signs)
(2)家屬中有庫賈氏病例者。
(3)腦電圖有週期性棘波者。

4、確定病例:必須經由標準的神經病理學技術及/或其他實驗室診斷方法包括普利昂蛋白免疫細化學反應、西方墨點及/或SAF(Scrapie-associated fibrils)等設備診斷確定者。

二、預防保健
最重要的預防方法是避免使用遭患者污染的腦電波圖測定電極(EEG electrode)及手術設備等器具,並應禁止使用患者組織進行移植手術。若為需重複使用之器械,應在下次使用前先行以庫賈氏病致病原消毒方法徹底消毒。為防範經由牛肉及相關製品傳染,我國已管制自「牛海綿狀腦病」疫區進口牛隻及其相關產品等措施。輸血行為已發現可能與疾病傳染有關,應我國「捐血者健康標準」中已禁止(或限制)庫賈氏病患者及高危險族群從事捐血活動。其規定為:

(一)曾罹患庫賈氏病者(CJD)、曾注射人類腦下垂體生長荷爾蒙者、曾注射人類腦下垂體親生殖腺素(human pituitary gonadotropins)者、曾注射牛胰島素等生物製劑者、曾接受硬腦膜移植者或家族中有庫賈氏病(CJD)患者,永不得捐血。

(二)民國六十九年至八十五年間曾在英國輸血或曾至英國旅遊或居留時間合計超過三個月者,或民國六十九年以後曾於歐洲旅遊或居留時間合計超過五年者,應暫緩捐血。

三、治療照護
(一)病例通報:
1、通報定義:依據前述「疑似病例」定義通報。
2、通報時限:庫賈氏病目前非法定傳染病,雖無通報時限,但仍宜及早處理,以維護病人權益。
3、相關通報流程請參考「庫賈氏病病例通報流程」。

(二)隔離: 一般的防護措施即可,不需隔離。

(三)消毒: 較好的方式是先將已接觸疑似庫賈氏病患者的神經或眼科手術器械隔離存放,待確認為病患為庫賈氏病時,再將器械銷毀。檢體組織、手術設備及所有傷口滲出液等均視為具污染性物質,應進行病原體去活化處理。不同於細菌或病毒等致病原,普利昂蛋白對熱、紫外線、輻射照射及消毒劑均有很強的抵抗性,一般常用的物理或化學方法無效。132℃以上,持續1小時以上的高壓蒸氣消毒法(steam autoclave)是有效的消毒方式。在化學消毒方面,可使用5.0%次氯酸鈉(NaOCl)以或1N∼2N的氫氧化鈉(NaOH)作用1小時,但仍可能消毒不完全。最好的做法是先使用化學消毒處理,再用高壓蒸氣消毒法進行消毒。詳細消毒方法請參考「庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣症病例通報指引手冊」相關內容。

(四)接觸者及感染源調查: 需調查個案完整的就醫史,包括是否曾受神經外科手術或牙科處理、使用人類荷爾蒙製劑,或器官移植(如硬腦膜或眼角膜)等可能暴露因子,以及調查家族相關病史。

(五)治療方法: 以支持性療法為主,目前並無特殊療法可以延緩本病的進程。

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資料來源:

衛生署疾病管制局      http://www.cdc.gov.tw