疾病名稱:兔熱病

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資料來源:衛生署疾病管制局

ㄧ、認識疾病
(一)疾病確認
兔熱病又稱野兔病、鹿蠅熱、大原病、法蘭西斯氏病,為一種人畜共通之細菌性疾病,其多樣性臨床表徵與病原毒力及傳染途徑有關,而分為數種臨床類型。其最常見之臨床表現為:病原侵入的部位出現癒合緩慢的潰瘍,並且局部的淋巴結發生腫大的現象。也可能沒有明顯的初期潰瘍,而僅有一個或數個腫大且會疼痛並可能化膿的淋巴結。如果攝食遭病原污染的食物或水,可能發生咽頭炎、腹部疼痛、嘔吐及腹瀉症狀。當吸入感染性病原可能引發肺感染症狀或原發性敗血症候群稱為類傷寒型,如不治療則死亡率高達30∼60%。經血液傳染之病變可能侷限於肺部及肋膜腔。臨床上很少出現與結膜有關的症狀,偶而亦有具疼痛感及化膿的結膜炎,並且伴隨著周圍的淋巴腺炎。各種臨床類型皆可能伴隨肺炎因而需要及早診斷及治療以避免無法挽回的後果。
該病原體(Francisella tularensis)具有兩種生物型,A型菌種具有比較強的毒性,特別是在有類似傷寒的症狀或肺部疾病時,如果不加以治療,個案之死亡率高達5∼15%,如果在適當的抗生素治療下,個案死亡率可以大大降低。B型菌種毒性較低,感染後即使不治療也很少有死亡的個案。因兔熱病症狀會有淋巴腺腫或有嚴重的肺炎,故在臨床上常與其他細菌性疾病無法區別,如鼠疫、葡萄球菌與鏈球菌之感染症、貓抓熱或孢子菌絲病等。
本病經由臨床症狀加以懷疑後,可藉由經常出現在第2週上升的特異血清抗體加以確認。該病之病原會與布氏桿菌(Brucella)發生交叉反應(cross reaction)。藉由使用螢光抗體染色法檢驗潰瘍分泌物、淋巴結排出液或其他臨床檢體可以提供快速的診斷。致病的細菌可以由特殊的培養基加以培養之,如含有胱胺酸及葡萄糖的血瓊脂培養基,或經由有感染該菌種的實驗用動物的外傷上、血液或痰液中取得該菌。不同的亞種有不同的生化反應,A型亞種可發酵甘油,並且可將瓜胺酸(citrulline)轉換成鳥胺酸(ornithine)。微生物實驗室必須啟動最完善的處理以避免具高傳染性之病原在實驗室空氣中傳播;因此,細菌的培養鑑定必須只能在疾病管制局認證核可的實驗室中進行,並且大部分的個案經由血清學來診斷。

(二)致病因子
兔熱病病原為土倫病法蘭西斯氏菌(Francisella tularensis),為一種革蘭氏陰性且不能自由游走的球桿菌。不同的亞種在血清學上性質相同,但在流行病學及生化學反應上卻不同。A型亞種(F. tularensis biovar tularensis)對試驗兔子之半數致死劑量(LD50)少於10個細菌,但B型亞種(F. tularensis biovar palaearcitia)則需要超過百萬個(107)以上。

(三)發生情形
兔熱病在北美洲、歐洲大陸很多地方、前蘇聯、中國、日本等都發生過。在美國,一整年都可能發生,成人容易在早冬獵兔季時,因接觸而受到感染,夏天時,小孩子容易因硬虱及硬蜱的叮咬受到感染。在北美洲,經常可以在兔子(如棉尾兔、長耳大野兔、及雪兔)被找到A型土倫病球桿菌,且常經由蜱傳播。B型土倫病球桿菌一般皆可以在哺乳類找到,並且比在兔子中找到的多。歐亞大陸的亞菌種在田鼠、麝香鼠及水鼠中被發現過,日本也已在兔子中找到。臺灣地區尚無通報病例。

(四)傳染方式
 1、經吸血性節肢動物傳播:包括蜱類如落磯山革蜱(Dermacentor andersoni)、美洲大革蜱(Dermacentor variabilis)、美洲花蜱(Amblyomma americanus)、鹿蠅(Deer fly)及灰色斑蚊(Aedes cinereus)等。土倫病菌可在這些病媒體內發育繁殖,經由這些病媒的叮咬或是其排泄物污染宿主的皮膚,而造成感染。

 2、直接接觸感染:經由皮膚、結膜囊或口咽黏膜的細菌接觸感染,  這也是人受到感染的最常見方式,在美國估計有90%人類的病例是因直接接觸兔子而感染。一般認為土倫病菌可穿透接觸的皮膚,很多人類病例,係因接觸帶菌兔子的屍體而造成感染,或因為在處理受感染動物時(如剝皮、或解剖),皮膚、眼結膜及口咽黏膜接觸到受污染的組織、血液或水,而當時患者皮膚並無任何的傷口。極少數的病例是由於遭到受感染動物(如郊狼、松鼠、臭鼬、豬、貓及狗等)的咬傷、抓傷或接觸其毛皮而感染。

 3、經口感染:動物間的傳播,可經由食入帶菌動物屍體而造成。人的感染可因攝食或處理未煮熟之被感染動物宿主的肉糜而感染;而帶菌的嚙齒動物屍體亦可污染河水,當人或其他脊椎動物在飲用此種水時會感染此病。

 4、吸入感染:即吸入被帶菌動物糞便污染的泥土、榖類或乾草的灰塵,或是在剝動物皮時的灰塵。發生實驗室感染時,臨床症狀經常是初期的肺炎或是類傷寒的臨床症狀(typhoidal tularemia)。此種傳染方式雖較少發生,但卻符合作為生物戰劑的要件。

(五)潛伏期
潛伏期與病原株的毒性、接觸病原的量有關,一般為1至14天,通常為3至5天。

(六)可傳染期
不會直接人傳給人。尚未治療時,可以在前2週內由受感染者的血液中找到病原,傷口則可在1個月內(或更久)找到病原。鹿蠅在14天內具有傳染性,硬蜱則是在生命期內(約2年)具有傳染性。病原在15℃(59℉)冷凍兔肉的情形下仍可保留傳染力長達3年以上。

(七)病例定義
臨床病例:在臨床表現上,經過潛伏期後,會突然出現高燒、寒顫、頭痛、疲倦、肌肉痛、感染部位疼痛,並伴有盜汗。若不及時治療,疾病可遞延數月。病程期間常伴有淋巴結和肝脾腫大、食慾減退等現象。根據感染方式和部位,可分為﹕
1、潰瘍腺體型(ulceroglandular type):伴隨局部性淋巴腺結節腫大的皮膚潰瘍,此型最為常見,一般係由叮咬感染,佔發病總數的75至85%。在病原入侵處會產生一小潰瘍,輕度疼痛,皮膚可見發炎、膿瘍性丘疹,之後潰瘍附近的腋下或腹股溝淋巴結腫大或壞死,50%經1至2個月後消退。偶而會有淋巴結破潰流膿、傷口經久不癒的病患;

2、腺體型(glandular type):有一個或以上腫大疼痛的淋巴結節,但無原發性皮膚潰瘍;

3、眼部及口咽型(oculoglandular type and oropharyngeal type):發膿結膜炎,眼瞼有黃色的肉芽腫,並伴隨耳前淋巴腺炎;咽頭炎或扁桃腺炎並伴隨頸部淋巴腺炎;眼結膜及咽部潰瘍,頸或頜下淋巴結腫大或化膿,形成潰瘍,其膿液可培養出土倫病菌;

4、胃腸型(intestinal type):係由攝食被污染的食物或水而感染,細菌經小腸黏膜侵入。除會發冷、發熱外,還會有腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、腸道膜淋巴結腫大等現象,偶有腹膜炎;

5、肋膜肺部型(pleuropulmonary type):經血液感染,細菌侵入肺部及肋膜腔。病徵為咳嗽、少痰、胸骨壓痛。可能併發支氣管發炎、肺炎、肺囊腫、初級肺肋膜病變或胸膜炎等,肺門淋巴結異常腫大;

6、類傷寒型(typhoidal type):臨床表現似傷寒,肝脾腫大,血液培養陽性,病情較重,死亡率高;符合上述臨床症狀,且有節肢動物叮咬、與感染病原哺乳類宿主之接觸史、或接觸可能受污染的水等暴露史。

(八)實驗室診斷
1、疑似病例:符合臨床病例之定義,但病例在未接種疫苗狀況下,其臨床檢體中,血清檢測有該病原菌之抗體者,或使用免疫螢光評估法偵測到病原。
2、確定病例:臨床檢體分離出病原,兩次血清抗體力價有4倍以上之變化者。

二、預防保健
1、在流行區要避免受到節肢動物的叮咬,且避免使用河流的水,如生飲、沐浴或游泳等。
2、當狩獵動物、剝皮或處理動物屍體時(特別是兔子)需穿戴防水的手套,烹調野兔或嚙齒動物亦要全程使用,且肉類必須煮熟方可食用。
3、禁止使用船、貨車跨區域運送感染的動物。
4、在特定區域內捕殺嚙齒類動物,可有效防止本病的散佈。
5、當實驗或培養土倫病球桿菌時,必須在負壓的微生物操作實驗台,並且須配戴防護面具、防護衣及防水手套。

三、治療照護
可以選擇鏈黴素或健他黴素做治療藥物,需使用7至14天。如果使用四環黴素及氯黴素作為制菌劑,則需要連續使用超過14天,報導指出使用鏈黴素有復發的情形,並且也有抗藥性的相關報導。對發炎組織之排膿或解剖,如操作不當將造成病原之傳播,因此必須在適當的防範措施下操作。

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資料來源:

衛生署疾病管制局      http://www.cdc.gov.tw