疾病名稱:腸道出血性大腸桿菌

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資料來源:衛生署疾病管制局

ㄧ、認識疾病
(一)、 疾病確認(Identification)
         自西元1982年在美國爆發出血性結腸炎之後,這類型引起腹瀉的大腸桿菌(E. coli)就已被確認,其血清型主要為O157:H7。所導致的腹瀉可能由輕微的未出血到血便現象,而血便中一般無白血球的存在。常在約十歲以下之小孩及老年人引起之血便腹瀉,其中5∼10%之此類病人會引起溶血性尿毒症候群(hemolytic uremic syndrome, HUS)及栓塞性血小板減少性紫斑症(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)及其他合併症。這類細菌會產生細胞毒素,稱為類志賀氏毒素(Shiga-like toxins)I和II(此係由於其與S. dysenteriae之毒素類似),又稱verotoxins 1和2,產生毒素的基因係經由噬菌體帶入大腸桿菌中。此菌也具有特異的纖毛(fimbria),可以附著於腸粘膜上。
         可由O157型大腸桿菌在MacConkey-sorbitol培養基中無法發酵山梨醇(sorbitol),以及其具有類志賀氏毒素之特性,或藉由血清型別之鑑定,或以DNA探針來證實其具有毒素基因或毒性質體等方法來加以確定。大多數病人沒有發燒症狀之現象,是這種疾病可以與桿菌性痢疾、腸道侵入性大腸桿菌或Campylobacter等菌種所引起的下痢區分之處。

(二)、 致病因子(Infectious agent)
         大腸桿菌(E. coli)之血清分型主要依據二種抗原:O抗原,又稱表面抗原(Somatic Ag);H抗原,又稱鞭毛抗原(Flagellar Ag)。目前已知之STEC血清型約100多種,較常發生的致病原因菌主要為大腸桿菌O157:H7或O157:NM,其他血清型的大腸桿菌如O26:H11, O111:H8, O104:H21等亦可能造成相同症狀的疾病。

(三)、 發生情形(Occurence)
         目前感染情形以北美洲、歐洲、南非、日本、南美洲的南部及澳洲較為嚴重。在美國曾發生因漢堡烹調不當而爆發流行,甚至導致死亡;另有多次的流行是由未經滅菌的牛奶所造成,甚至還有些流行是以被牛糞污染的蘋果製成的果汁所造成。1996年在日本大阪地區之流行感染逾一萬人,並造成13人死亡。台灣地區截至1999年8月為止,尚未有確定的病例報告。

(四)、 傳染窩(Reservoir)
         主要為牛隻;而人類亦可為傳染窩,造成人與人之間的傳染。

(五)、 傳染方式(Mode of transmission)
         主要是發生於食用被污染的食物,類似沙門氏菌(Salmonella)引起的感染。最常因烹煮不當的牛肉(特別是絞肉)及生牛奶,另外亦如由志賀氏桿菌(Shigella)之直接造成人與人之間的傳染,發生於家庭中或幼兒照護中心(托兒所、幼稚園等)或拘留所等處,亦可經由受污染之水源(如未經消毒之飲用水、游泳池水)引起傳染。

(六)、 潛伏期(Incubation period)
         3∼8天,通常為3∼4天。

(七)、 可傳染期(Period of communicability)
         成人為1週以內;約有三分之一的小孩,其可傳染期長達3週左右。

(八)、 感受性和抵抗力(Susceptibility and resistance)
         很少量的細菌即會造成感染,年幼及高齡為重要危險因子,而胃酸過少(hypochlorhydria)亦可能是一項危險因子。五歲以下的幼兒是發生溶血性尿毒症候群的高危險群。

(九)、 臨床症狀
         可能有短暫發燒,然後有腹部絞痛、頻繁的無血性腹瀉、嘔吐,在1∼2天內轉變為出血性腹瀉、燒退、腹部壓痛,再經4∼10天痊癒。溶血性尿毒症候群(HUS)通常發生於腹瀉開始後3∼10天內,出現少尿、水腫、痙攣、全身出血現象,而可能導致慢性腎衰竭,甚至需要長期洗腎。栓塞性血小板減少性紫斑症(TTP)較常發生在成年人,神經病變明顯。

(十)、 檢體之採檢、輸送及鑑定
1. 人體檢體採檢及輸送注意事項(如 附表一 )。
2. 食品檢體採檢及輸送注意事項(如 附表二 )。
3. 腸道出血性大腸桿菌(EHEC)鑑定流程(如 附錄一 )。

二、預防方法
(一)、 一般人之預防方法:
1. 加熱處理:
(1) 該菌於75℃加熱1分鐘以上即可被殺死,故調理時應充分加熱(如絞肉中心必須加熱至所有粉紅色部分消失為止)。
(2) 避免食用生乳。
2. 冷藏保存:食品調理後,儘速食用,否則置於冰箱中保存。
3. 飲用水之衛生:注意飲用水的衛生管理(如加氯消毒或其他消毒劑的處理),尤其是使用井水或儲水槽時,更須避免水源受到污染。
4. 器具之清洗:處理食品時,砧板、菜刀及容器等用具應充分洗淨,以防二次污染。
5. 手部之洗淨:處理食品之前,手部要清洗並保持潔淨。

(二)、 最容易發生E. coli O157:H7中毒的牛肉之預防法:
1. 動物屠宰前必須清洗乾淨,以防止動物剝皮時污染屠體。
2. 屠宰場地面應儘可能保持清潔,以防止污染屠體,降低中毒事件發生。
3. 動物屠宰後,要用清水洗去屠體外表殘留的骨屑、血液或其他污染物質。
4. 分切室必須保持乾淨衛生,除把溫度降低外,常用清水(82℃以上)、殺菌劑或清潔液清洗分切板、加工設備及刀具。
5. 加工廠每天中午要固定清洗所有分切板、輸送帶;於上、下午之休息時間,員工要把分切板沖洗並換面使用,以減少污染源。
6. 教育消費者及餐廳員工務必把漢堡肉煎熟,其中心溫度須達70℃以上。如果沒有溫度計,可用肉眼觀察,如達上述溫度,漢堡肉中心呈灰色或褐色,但有時會呈粉紅色,汁液很澄清。
7. 煎熟之漢堡肉勿再接觸到盛裝生漢堡之容器或用具。

(三)、 接觸者或患者之預防措施:
1. 當發生出血性腹瀉時,應立即接受醫師診治,並確實遵照醫囑,尤其是嬰幼兒及抵抗力較差的老人病例更不可大意。
2. 切實洗手。
3. 預防人與人間交互感染最重要的工作便是洗手,排便後、用餐前、照顧過腹瀉之病患後,皆須用自來水及肥皂洗手;接觸過患者糞便後更須切實洗手,並以消毒用酒精消毒;而患者本身在排便後,同樣須洗手及消毒。
4. 處理患者糞便時,須戴橡皮手套;可能接觸到患者糞便時,須用逆性石鹼或70%的酒精消毒,再用大量清水沖洗。
5. 消毒:
(1) 消毒範圍:原則上是患者家中的廁所及洗臉臺,患者排便後曾接觸過的地方均須消毒(如門把等);老人院或托兒所發生感染情形時,該場所之廁所及洗臉臺均須消毒。
(2) 消毒用品及消毒法:使用規定濃度的肥皂或界面活性劑用布沾濕扭乾,擦拭上述場所,勿用噴霧;而基於環保觀點,勿用Cresol或甲酚。
(3) 睡衣、床單、襯衣等製品、碗盤:患者所使用之睡衣、床單、襯衣等製品,須用家用漂白水浸泡後再清洗;己遭患者糞便污染之睡衣、床單、襯衣等製品,則須先用消毒水浸泡再清洗;沾有患者糞便的物品,須用煮沸或藥劑消毒;碗盤則以洗碗精及自來水洗淨。
(4) 洗澡注意事項:患者應避免與嬰幼兒使用同一缸水洗澡,浴缸中的水亦應每日更換。
(5) 烹調食品時注意事項:家中有尚未痊癒之病人時,其病程進行期間,任何蔬菜等食品均須充分加熱處理過,烹調好之食物切勿用手直接取用或觸摸;在調理其他一般食品時,亦應洗淨雙手及調理器具;接觸過生肉的器具如砧板、菜刀、碗盤等,須用熱水消毒及洗手;因只要加熱75℃維持1分鐘即可殺死該菌,故食物須充分加熱煮熟,烹調後立即食用。
(6) 若考慮對無症狀之帶菌者給予抗生素,則大約投藥3天左右。目前對該菌之流行病學及臨床知識所知有限,為預防細菌隨糞便排出,而給予抗生素之情形相當多,須立即向帶菌者及其家屬說明清楚,並指導帶菌者洗手及消毒等方法。
(7) 如何確認細菌已呈陰性反應:如患者經至少連續2次(間隔24小時以上)糞便檢查結果呈陰性時(即在給予抗生素並停止投藥48小時後,有連續2次陰性檢驗結果),則判定為陰性。患者若正停職,可復職上班。無症狀的帶菌者若最近一次糞檢查結果呈陰性,則判定為陰性;但在集體發生時,為慎重起見,則須比照患者的認定標準辦理。

(四)、 病人、接觸者及周遭環境的處理:
1. 向衛生主管機關報告:由於「腸道出血性大腸桿菌感染症」已列入「傳染病防治法」之第二類法定傳染病,醫師在發現疑似病例或帶菌者時,應依法於24小時內向衛生單位報告。對該疫病突發流行事件之早期辨認及報告,在疫情掌控上尤為重要。
2. 隔離:由於極少量的病菌即會造成此疫病的傳染,所以為避免經腸道傳染,病人不能去處理任何食物,亦不能照顧小孩或其他病人;必須等到連續2次糞便檢體或直腸拭子檢體檢驗為陰性時,才可以解除隔離限制(第一次檢體應於服用最後一劑抗生素48小時之後採檢,而兩次檢體採檢應間隔24小時以上)。
3. 消毒:糞便及被污染的物品必須經由適當消毒,如當地有完善的污水處理系統,則糞便可直接沖入化糞池中,而不需經過任何事先消毒程序。
4. 檢疫:不需要。
5. 接觸者管理:接觸者一旦腹瀉時,就不能去處理任何食物,亦不能去照顧小孩或病人;必須等到腹瀉停止且連續2次糞便檢體或直腸拭子檢體檢驗為陰性時,才可以解除限制。所有接觸者都必須於排便後、處理食物及照顧小孩前,確實以肥皂將手洗乾淨。
6. 調查接觸者和傳染源:一些可能造成疾病散播及流行的場所內,應對處理食物者、員工及兒童照護中心的兒童等進行細菌培養。而將可疑食物去做細菌培養的作法,在對於散發性個案的處理上,相對地較不具效益。
7. 特定療法:水分和電解質的補充,對水狀腹瀉及有脫水現象的病人是相當重要的。以抗生素治療E. coli O157和其他腸道出血性大腸桿菌(EHEC)之效果並不確定,有證據顯示:以TMP-SMX治療,可能會加重溶血性尿毒症候群(HUS)等併發症。而以ampicillin或quinolone治療,尚無證據顯示會使病情惡化。

(五)、 大流行時之措施:
1. 對於任何急性血便腹瀉案例,即使尚未鑑定出致病原時,都應立即報告衛生單位。
2. 嚴密搜尋可能的傳染媒介物(如食物和水),並且評估人和人之間傳播的可能性,並利用流行病學調查之結果來訂定控制流行的方法。
3. 不食用可疑的食物並追蹤其來源外,在大規模共同感染源之食因性突發流行事件中,如能立即的反應且收回可疑的食物,常可阻止疫情的擴散。
4. 如果懷疑是因水所引起的大流行時,應宣導民眾將水煮沸並於飲用水中加氯消毒,否則不使用該水源。
5. 如果是與游泳活動有關的流行事件,應立即關閉可疑之游泳場所,直到能提供有效之加氯消毒措施或適當的衛生設備,足以使泳池及水源無受排泄物污染之虞為止。
6. 如果可能是由牛奶所引起之流行時,應將牛奶徹底滅菌或煮沸。
7. 一般並不建議以抗生素做預防性投藥。
8. 加強對民眾宣導有關排便後洗手的觀念及其重要性,必要時並提供洗手肥皂及個人用紙巾。

三、治療照護
(一)、 治療病患時注意事項
當患者出現腹瀉症狀時,須給予安靜的環境、補充水分,配合患者年齡給予容易消化的食品。對脫水或嘔吐、腹痛等不能進食之患者,給予靜脈輸液。千萬不可使用止瀉劑來治療病人,因會延長腸道內容物留滯時間,可能會助長人體吸收毒素而增加發生合併症的機會。患者主訴腹痛時,可謹慎施行皮下注射或肌肉注射pentazocine類藥品(給藥標準:pentazocine 5∼10mg/次)。Scopolamine系藥品(Buscopan, Spacoline等)因為也會抑制腸道蠕動,故應儘量避免。使用鎮痙劑(antispasmodic)次數不要太多,以避免產生副作用。

(二)、 抗生素治療時注意事項
有報告指出,使用trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX)或gentamicin而使病情惡化成溶血性尿毒症候群(HUS),或使用抗生素也無法改善症狀。因此有人指出:可能係抗生素殺死了在腸道內增殖的細菌,而導致大量的毒素釋出成游離狀態被吸收,使得病情惡化。由於以上種種的疑慮,因此一般不鼓勵使用抗生素。日本厚生省建議在發現前驅症狀時,應儘速給予口服下列藥品:甲、 兒童:Fosfomycin、Norfloxacin、Kanamycin。
【註:Norfloxacin為錠劑(tablet),給予前先確認未滿5歲幼兒能用錠劑後,依患兒情形不同給藥,嬰兒不宜給予此藥。】
乙、 成人:Fosfomycin、New quinolones (Fluoroquinolones)。
丙、 目前日本多使用Fosfomycin,一天2∼3g(兒童40∼120 mg/kg/日),分3∼4次服用。抗生素平均使用3∼5日,當抗藥性產生時應立即停藥;在未使用抗生素時,可使用乳酸菌製劑(lactobacilli),乳酸菌製劑亦可與抗生素合併使用。另當靜脈輸液或使用抗生素後,症狀雖已改善,但常有可能在2∼3日後,又發生症狀急遽惡化的情形,故此時亦不可掉以輕心。早期預測或發現嚴重合併症產生之方法(如 附錄二 )。
附註:
1.「腸道出血性大腸桿菌感染症之傳染途徑、診斷、檢驗、治療與處置法規」 如 附錄三
 

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資料來源:

衛生署疾病管制局      http://www.cdc.gov.tw