疾病名稱:瘧疾

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資料來源:衛生署疾病管制局

ㄧ、認識疾病
(一)疾病確認(Identification)
血液檢查顯示瘧原蟲寄生,經疾病管制局確認,即為確定病例。同一病患,1年內再感染不同種瘧原蟲時,視為一新病例,如復發(Relapse)或再發作(Recrudescence),則不算一新增病例。
依感染方式可將病例分為:
(1)本土感染(Autochthonous),本土感染又可分為當地新染(Indigenous)及介入感染(Introduced)。
(2)舊病復發(Relapse)。
(3)境外移入(Imported)。
(4)誘導感染(Induced)。
(5)隱密感染(Cryptic)。

(二)致病因子(infectious agent)
瘧原蟲,可分為:間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)、三日瘧原蟲(P. malariae)、熱帶瘧原蟲(P. falciparum)、卵形瘧原蟲(P. ovale),混合感染亦常見。

(三)發生情形(occurrence)
臺灣在光復初期,瘧疾患者有120萬,撲瘧計畫實施後日漸減少,並於1965年獲得世界衛生組織頒發瘧疾根除證書。自撲瘧進入保全期以來,每年境外移入病例平均約30例,病例以境外移入為主,主要來源是東南亞地區、非洲及大洲洋,而以間日瘧為最多,次為熱帶瘧,三日瘧及卵形瘧則罕見。

(四)傳染方式(mode of transmission)
臺灣地區主要病媒蚊是矮小瘧蚊(Anopheles minimus),其分佈情形請查詢 台灣矮小瘧分佈表 。當被感染且具傳染能力的瘧蚊叮咬人時,將唾液中之芽孢或稱孢子(Sporozoite)進入人體之血液內,約經30分鐘後芽孢從循環系統之血液中消失,而出現於肝臟實質細胞(Parenchymal liver cell)內發育成組織分裂體(Tissue schizont),組織分裂體破裂放出數百個分裂小體(Merozoite),這個時期的瘧原蟲繁殖是無性的,不在紅血球內進行,此一時期之繁殖稱為第一期紅血球前期繁殖(Pre-erythrocytic schizogony),或稱紅血球外繁殖(Exo-erythrocytic schizogony),由此過程產生的分裂小體進入末梢血液紅血球。熱帶瘧及三日瘧原蟲感染者不再有紅血球外繁殖的原蟲,但間日瘧及卵型瘧原蟲感染者尚有少數原蟲可在肝臟停留一段時間(數月至數年),稱為隱伏體(Hyptozoite),伺機發育為組織分裂體(Tissue schizont),釋入血液內而引起病症的復發(Relapse)。進入紅血球內的分裂小體發育為幼稚活動體(Young trophozoite),最初形態成小環,又稱為指環體(Ring form),指環體繼續發育,蟲體逐漸長大為成熟活動體(Growth trophozoite),其核染質(Chromatin)與細胞質(Cytoplasm)開始分裂為分裂體(Schizont),每一成熟分裂體,含有固定數目的娘核(Segment),分裂體破裂後分裂小體被釋出於血液中,如此在紅血球內的分裂繁殖稱紅血球內分裂繁殖(Erythrocytic schizogony),然後分裂小體又進入新紅血球內發育,反覆其分裂繁殖至人體產生的免疫或被抗瘧藥物抑制為止。紅血球外與紅球血內繁殖皆為無性繁殖,但有些活動體發育長大後,其核染質與細胞質不分裂,而衍生為有性的特色,形成有性別的生殖母體(Gametocyte),其形成轉機過程至今尚不清楚。雄性生殖母體稱為小生殖母體(Microgametocyte),雌性者較大稱為大生殖母體(Macrogametocyte),雌雄兩性生殖母體如未被瘧媒蚊吸入胃內,可在血液裡生存3∼14天,然後被吞噬細胞消滅,成熟生殖母體只能在人體外受精,即在蚊子胃內達成的。當瘧蚊吮吸患者血液時,血液內之各種形態瘧原蟲均會進入蚊胃,僅生殖母體會在蚊體內進行有性繁殖生存,在蚊胃內雄性生殖母體脫出紅血球發育伸出大約8根?毛狀體,稱為鞭毛形成現象(Exflagellation),成為雄性生殖體或稱鞭毛體(Microgamete or Flagella),雌性生殖母體脫出紅血球發育成為熟性性生殖體(Macrogamete)。雄性生殖體的一根鞭毛由雌性生殖體突起部位進入形成受精(Fertilization),合而成為合子(Zygote),繼續發育形成細長蟲體,稱為動子(Ookinete),動子穿過胃黏膜在胃外壁上皮細胞下發育成形之卵囊體(Oocyst),卵囊體逐漸長大,其核染質反覆分裂為數百微小的核染質點(Chromatin dot),細胞質也同樣分裂至卵囊體內形成數百芽孢(Sporozoite)為止,芽孢是由鐮刀狀細胞質與核染質而成,卵囊體破裂後,芽孢進入蚊子體腔,大部分進入唾液腺,於瘧蚊叮咬人時注入人體血液中造成瘧疾之感染,如此反覆循環,以進行疾病傳播。此外,傳播亦可經由輸血或消毒不良的注射器所引起,先天性感染則罕見。

二、預防保健
(一)平常了解瘧疾感染危險地區相關資訊
疾病管制局網站,設置有「 世界瘧疾感染危險地區一覽表 」,民眾可上網查詢。

(二)出國前服用預防藥物
1.任何藥品都會引起副作用,服用預防瘧疾之藥亦不例外,非必要不宜服用。如您前往的國家為瘧疾感染危險地區,但您去的目的地並不是在這個國家的鄉村或野外地區,則感染瘧疾的可能性很低,可以不必服用預防藥。但是,在非洲和印度城市近郊或市中心也可能感染瘧疾,以服用為宜。
2.疾病管制局及其所轄各分局,以及各縣市衛生局均免費提供瘧疾預防藥(磷酸氯奎寧Chloroquine)。應於出國前一星期開始服用,連續服用至離開瘧疾感染危險地區四星期為止,領取磷酸氯奎寧時,需填具「 預防瘧疾藥品申請表及同意書 」。
3.預防對磷酸氯奎寧有抗藥性熱帶瘧原蟲,最常服用的預防藥是美爾奎寧(Mefloquine),請旅客自行持醫師處方購買。
4.服用預防藥仍有可能受到感染。

(三)自我保護-避免蚊蟲叮咬
1.避免在黃昏以後到黎明之間外出。
2.晚上外出時,應著淺色長袖、長褲衣物。,裸露部位可擦防蚊藥膏。
3.住在有紗門紗窗且衛生設備良好的房子。
4.睡覺時使用蚊帳,檢查蚊帳是否有破洞,蚊帳內是否有蚊子,可以噴殺蟲劑點蚊香。
5.回國後可到居住地衛生局(所)接受免費瘧疾血片檢查。

(四)旅遊期間或旅遊後,如果出現間歇生發熱、發冷或其他類以感冒症狀,應懷疑感染瘧疾,並迅速就醫,同時告訴醫師旅遊史及曾否服用藥物。感染後如延誤治療,可能會致命。在旅行中甚至離開感染危險地區數年後,如有類似瘧疾症狀發生時,應立即就醫,並將您的旅行資料告知醫師,以供診斷參考。

(五)因瘧原蟲潛伏期可能長達數用或數年之久,若您曾在疫區感染或懷疑感染瘧疾,無論曾接受過暫時或正式治療,回國後均應就醫,告知醫師旅遊史及治療史,再作詳細檢查並追蹤治療至完全康復。

三、治療照護
病患治療時應填具 治療同意書

(一)間日瘧、熱帶瘧、卵型瘧及三日瘧(對Chloroquine Phosphate無抗藥性), 口服藥物:Chloroquine Phosphate 250mg/T。
1、成人
Chloroquine Phosphate 600mg(鹽基),6小時後Chloroquine Phosphate 300mg(鹽基),18小時後 Chloroquine Phosphate 300mg(鹽基),24小時後Chloroquine Phosphate 300mg(鹽基)。
2、孩童
Chloroquine Phosphate 10mg(鹽基)/ Kg,6小時後Chloroquine Phosphate 5mg(鹽基)/ Kg,18小時後 Chloroquine Phosphate 5mg(鹽基)/ Kg,24小時後Chloroquine Phosphate 5mg(鹽基)/ Kg。

(二)熱帶瘧或間日瘧 (對Choloroquine Phosphate有抗藥性),口服藥物:Quinine HCL 100mg/T,Artesunate 50mg/T,Mefloquine 250mg/T
1、Quinine HCL 成人每8小時600mg,至24小時內不再高燒時停用,通常3∼7天,孩童每天三次,每次25mg/Kg;或Artesunate每天4mg/Kg,連續服用3天。
2、Quinine HCL 或Artesunate停用後,60kg以上患者,改服用Mefloquine 750mg,8小時後再服Mefloquine 500mg,8小時後再服Mefloquine 250mg;60kg以下患者,改服用Mefloquine 750mg,8小時後再服Mefloquine 500mg;體重小於45公斤者,服用Mefloquine 15mg/Kg,8小時後再服Mefloquine 10mg/Kg。
3、病患無法口服藥物時,方可使用針劑,並請轉至加護病房以監控病患服用後生理反應,針劑使用方法請參閱針劑藥物說明書。

(三)預防間日瘧或卵型瘧復發:Primaquine 7.5mg/T
1.Chloroquine Phosphate或Mefloquine服用完畢起,成人每日服用15mg(鹽基),孩童每日0.3mg(鹽基)/ Kg,連續14天,期間病患若提早出院,藥物請病患帶回,並要求按時服用完畢,否則日後容易復發。
2.Primaquine使用前,醫師應檢視患者是否為G6PD,G6 PD病患及孕婦不宜服用Primaquine,否則易引起溶血情形。

四、法規政策
(一)檢體採檢送驗事項
1.機場熱患篩檢
國際港埠檢疫單位,執行瘧疾「 境外管制措施 」之規定,採檢送驗檢體為血液1∼3mL,打入紫頭管(加抗凝劑),附防疫檢驗檢體送驗單送疾病管制局檢驗。

2.矮小瘧蚊孳生區熱患篩檢
矮小瘧蚊孳生區之衛生所、醫療院所採血製作厚、薄層血片及血液檢體(1∼3mL)打入紫頭管(加抗凝劑)送衛生局,衛生局先進行血片鏡檢後,並血液檢體及附防疫檢體送驗單送疾病制局檢驗。

3.疑似病例報告
醫療院所採血製作厚、薄層血片及血液檢體(1∼3mL)打入紫頭管(加抗凝劑)送衛生局,衛生局先進行血片鏡檢後,併血液檢體及防疫檢體送驗單送疾病制局確認。

4.確定病例治療
醫療院所於病例住院期間,每日於病例服藥前,採血製作厚、薄層血片及血液檢體(1∼3mL)打入紫頭管(加抗凝劑)送衛生局,衛生局先進行血片鏡檢後,並血液檢體及防疫檢體送驗單送疾病制局檢驗,以監測用藥後之效果。

5.病例逐月追蹤
病例由居住地之衛生所於個案完成治療後隔月開始,每月定期或病例每月主動至醫療院所,採血製作厚、薄層血片及血液檢體(1∼3mL),並將血液檢體及防疫檢體送驗單送疾病管制局,持續追蹤一年。

6.擴大疫調
發生本土病例時,由衛生局報請疾病管制局訂定採檢辦法,所採血液檢體(1∼3mL)打入紫頭管(加抗凝劑)並造冊,附防疫檢體送驗單送疾病管制局檢驗。

(二)病人、接觸者、週遭環境之處理
1.病例報告:瘧疾為第二類傳染病,各醫療院所及衛生局所對前往瘧疾感染危險地區返國後(在瘧疾感染危險地區至回國之期間達1週以上),或居住於矮小瘧蚊孳生區之民眾出現連續性或週期性發燒、伴隨惡寒、頭痛、發汗等,嚴重者可導致黃疸、昏迷、肝腎衰竭、腦或肺水腫及死亡;血液及血片檢查可發現瘧原蟲時,依規定於24小時內完成報告,血液及血片檢體送疾病管制局確認,衛生局接獲病例報告後應即時進行疫調,瘧疾疫情調查表乙份送疾病管制局備查。

2.隔離:傳染病防治法規定,第二類、第三類傳染病病人,必要時,得強制或移送指定隔離治療機構施行隔離治療。

3.消毒:不需要。

4.檢疫:各國際港埠檢疫單位應依據「境外管制措施」之規定執行熱患篩檢,採檢條件如下:
(1)體溫≧38℃。
(2)曾赴瘧疾流行地區。
(3)出現惡寒、高燒、出汗等症狀。
(4)在瘧疾感染危險地區停留1週(含)以上。

5.接觸者處理
直轄市及各縣(市)衛生局應進行訪視及衛教,並建立名冊,如發現有瘧疾疑似症狀時,應即進行疫調及採血、製作厚、薄層血片檢查後送疾病管制局確認,並依規定報告,瘧疾疫情調查表乙份送疾病管制局備查。

6.接觸者及感染源調查
直轄市及各縣(市)衛生局接獲病例報告或矮小瘧蚊孳生區執行熱患篩檢時,應即進行個案訪視及衛教,釐清個案為境外移入或本土感染,瘧疾疫情調查表乙份送疾病管制局備查。

7. 防範瘧疾境外移入病例引發介入感染及本土流行標準作業流程

8.緊急撲滅
(1)瘧疾傳染因素發生時,當地衛生機關應依據疾病管制局訂定之「 瘧疾個案殺蟲劑噴灑標準作業流程 」,立即從事緊急撲瘧措施,必要時疾病管制局得直接指揮、監督各級衛生機關,並協商有關單位配合。
(2)經完全控制後列為特別注意區,由衛生局繼續辦理。衛生局(所)應對該區及附近醫院診所繼續訪視及辦理熱患調查,必要時得採血送驗。

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資料來源:

衛生署疾病管制局      http://www.cdc.gov.tw